既然診斷已經明確，接下來就是按照擬定的方案治療，不過這種慢性疼痛也不是一兩天可以根治，在治療病因的同時也要兼顧止痛治療，這樣才可以做到標本兼治。
這幾天李民在工作之余，查閱了很多關于疼痛的專著與論文，積累了很多這方面的知識。
周五下午，結束了一周繁忙的工作后，楊平讓宋子墨將科室醫生召集到會議室進行一次討論式的學習會，學習的主題就是“不典型疼痛”。
這種疼痛在臨床上實在太多見了，往往得不到很好的處理，查來查去弄不清楚原因，最后都是非甾體類鎮痛抗炎藥、物理治療、休息三板斧砍上去，有效還好，無效也沒有什么好招了。
現在楊平將大家聚集起來，對這種疼痛進行一次學習，希望大家可以從林女士這個病例學到一些經驗，以后在對付“不典型疼痛”時不至于敷衍了事，束手無策。
其實不僅僅是年輕醫生面臨這種情況，很多能夠做大手術的專家級醫生也是對這種疼痛束手無策，有些甚至覺得不屑于處理這種小打小鬧。
“今天的學習會不討論具體手術方案，也不討論前沿醫學技術。”楊平開門見山，“就聊聊我們剛剛經歷的一個病例，以及它涉及的‘不典型疼痛’，這種疼痛我們每天都會遇到，卻可能習以為常甚至束手無策的。”
“李醫生，你給大家匯報一下我們門診遇到的病例。”楊平轉向李民。
李民向大家詳細匯報了林女士的病例，匯報完之后，楊平說：“大家可以隨便發言討論，我們沒有那么多規矩，也不用按職稱順序來發言。”
宋子墨靠向椅背，露出深思的神色：“林女士的病例確實經典。我以前統計過，骨科門診的患者至少有三分之一主訴是疼痛，其中又有一大半是慢性疼痛。像她這樣，輾轉多年，檢查做遍，最后找不到確切原因的絕非少數。我們往往在排除了解剖結構上的明顯問題，比如慢性損傷、腫瘤、感染等等之后，就容易陷入瓶頸，最后不了了之。”
徐志良翻看著手中的資料，接口道：“疼痛是一種主觀體驗，而現代醫學診斷高度依賴客觀指標。當客觀指標‘清白’時，醫生會陷入束手無策，但是患者卻沒有擺脫痛苦，這時醫患雙方都容易陷入焦慮和相互懷疑。醫生可能傾向于心理歸因，患者則感到不被理解，甚至被認為無病呻吟。林女士的病例提示我們，客觀指標有時候并非沒有異常，只是它們可能藏在非常規的檢測項目中，或者表現為極其細微、離散的異常，我們一時難以用檢查去覆蓋它。”
“老徐，你這是怎么回事？”宋子墨挺詫異的，徐志良怎么說話不結巴了。
徐志良沒反應過來：“我怎么了？”
“我的意思是你現在說話…”宋子墨提示他。
徐志良這才轉過彎：“哦，…我…說話…怎么了？”
不提醒他還好，一提醒來幫倒忙，剛剛徐志良說話好好的，現在又結巴起來。
徐志良的老婆挺粘人的，徐志良自從有了老婆，下班回去就要給老婆講工作上遇到的病例故事，說著說著竟然有時候不口吃了。剛剛說得挺流利的，但是宋子墨已提醒，現在又結巴起來。
看著徐志良的結巴，宋子墨挺后悔的，剛剛不應該多這一嘴。
楊平點點頭，示意李民：“你你搜集的最近三個月骨科那些主訴‘全身多處疼痛’、‘游走性疼痛’、‘檢查無明確異常’卻持續困擾的病例，找幾個簡要說說。”
李民早有準備，翻開筆記本：“女性，42歲，教師。主訴頸肩背部廣泛酸脹痛伴頭痛三年，伏案后加重，理療、按摩效果短暫。頸椎MRI僅顯示輕度退變，神經傳導正常，風濕免疫篩查陰性。曾被診斷為‘頸肩肌筋膜炎’、‘緊張性頭痛’，建議‘多休息、加強鍛煉’。”
“男性，50歲，程序員。主訴雙側腕、肘、膝關節酸軟疼痛，伴手指晨僵（小于15分鐘）一年。類風濕因子、抗CCP抗體陰性，血沉、CRP正常，關節超聲未發現明確滑膜炎。考慮‘未分化關節炎’或‘骨關節炎早期’，但疼痛程度與影像學輕微退變不符。”
“女性，28歲，舞蹈演員。主訴足踝、小腿、髖部多處‘骨頭深部’酸痛，訓練后明顯，休息可部分緩解。骨掃描顯示應力區域代謝輕度增高，MRI可見零星骨髓水腫，但無應力性骨折。考慮‘過度使用綜合征’，但調整訓練量后改善有限，患者自覺體質下降。”
“男性，35歲，銷售經理。主訴胸肋部、背部游走性刺痛、灼痛感八個月，與呼吸、轉身有時相關，曾懷疑心臟、肺、胃病，相關檢查均無異常。疼痛科考慮‘肋間神經痛’或‘軀體形式障礙’，藥物治療效果不佳。”
每說一個病例，在座幾位骨科出身的醫生的眉頭就皺緊一分。這些情況太常見了，常見到幾乎每天在骨科門診碰到。
“這些患者，和林女士有相似之處：疼痛是真實的，而且眼中影響生活；常規路徑檢查結果不夠診斷某種教科書疾病；他們得到的解釋和建議往往模糊且效果不佳。”楊平緩緩說道，“我們常常用亞健康、慢性疲勞綜合征、纖維肌痛、筋膜炎等等這類描述性診斷來歸類。但這些標簽本身與其說是病因診斷，不如說是癥狀集合。它們可能安慰了部分患者，但對于尋找可干預的病因、實現精準治療，幫助有限。”
徐志良動了動嘴唇想發言，但是又不敢說，他怕自己結巴，于是干脆不說了。
宋子墨身體前傾：“問題在于骨科甚至整個醫學體系，在訓練和實踐中，更擅長處理明確問題——比如骨折，那就復位固定；感染，那就抗感染…對于這種彌漫的、系統的、指標模糊的疼痛，我們的工具箱顯得有點單一。我們本能地從自己最熟悉的領域去套：骨科醫生看結構，風濕科醫生看免疫，疼痛科醫生看神經傳導和中樞敏化。但如果病因在別處呢？比如林女士的病例，病因在毒物代謝和微觀骨代謝。”
“所以，楊教授，我認為解決這類問題的關鍵，首先在于思維模式的轉變？”宋子墨補充道。
“是的。”楊平肯定地說，“我們需要從排除專科疾病的思維轉向構建患者整體病理生理模型的思維。這個模型可能需要橫跨多個系統：骨骼肌肉系統、神經系統、內分泌系統、代謝系統、免疫系統，甚至心理社會因素。它們不是孤立的，而是相互影響、共同導致疼痛體驗的網絡，這不僅僅是思維模式的轉變，需要極強的基礎醫學知識，能夠將基礎、臨床溝通起來。”
他頓了頓，繼續闡述，邊說邊在白板上畫思維導圖：“以林女士為例，我們的思維路徑是：疼痛定位在骨（深部、游走）→損傷、炎癥、腫瘤、結構異常被排除→發現檢查中有極其離散的骨信號改變→思考什么會導致骨骼局部脆弱？→聯想到骨質量（礦化、轉換、基質）問題→什么會影響骨質量和代謝？→排查礦物質、內分泌、毒物→從生活史發現可疑暴露源→針對性檢測驗證假設。這是一條逆向推導、不斷深化、整合多元信息的路徑。”
“在推理的環節中，問診非常重要，往往問診能夠發現那根線頭，然后抓住線頭，一路推理，最終找出原因。”
夏書聽了很久，若有所思：“這就要求醫生不僅要有深厚的專科知識，還要有廣博的相關學科基礎，以及強烈的好奇心和偵探般的耐心，在門診高強度的工作下，這很難做到。”
“的確很難，但并非無法開始。”楊平說，“我們可以從一些基本原則和線索入手，建立一套面對‘不典型疼痛’的初篩和思考框架。”
他繼續邊寫邊說：
第一，重新審視和精細化病史與生活史。
“不能止于‘哪里痛、怎么痛’。要追問細節：疼痛的確切性質、節律、活動、姿勢、壓力、飲食、女性月經周期的關系。深入挖掘職業、愛好、飲食習慣、居住環境、寵物、旅行史、用藥史，包括保健品和中藥、家族史中不尋常的點。林女士的繪畫顏料線索就是這么挖出來的。”
第二，進行有針對性的、超越常規的體格檢查。
“不僅檢查疼痛部位，要全面查體，尋找細微的、非疼痛區域的線索：皮膚、指甲、黏膜、淋巴結、甲狀腺等。在疼痛部位，嘗試不同的手法，比如對林女士使用的應力性觸診，或特定方向的活動度檢查，可能誘發更典型的反應。”
第三，理性看待和深入解讀檢查結果。
“正常范圍不等于個體最佳狀態。邊緣性異常，如血鎂處于正常低限、維生素D不足，在特定個體可能具有病理意義。離散的影像學發現，如微小骨髓水腫、局部皮質不光整，即使報告寫‘考慮退變或偽影’，也需要結合臨床慎重考量。當常規檢查無果時，要敢于根據臨床懷疑，申請更特殊、更前沿的檢測，如特定的代謝組學、微量元素分析、功能醫學檢測、甚至基因測序。”
第四，建立多學科協作的常態化機制或者具備多學科融合的知識。
“單靠骨科，解決不了所有疼痛。需要與風濕免疫科、疼痛科、神經內科、內分泌科、臨床營養科、職業病科、甚至精神心理科建立更便捷、更深入的溝通渠道。不是簡單的會診轉診，而是針對復雜病例的早期聯合評估，如果醫生自己具備這么全面的知識，在自己腦海里就完成了聯合評估。”
李國棟醫生也琢磨出一些東西：“從科研層面，這類患者群體也是寶庫。他們的疼痛表象之下，可能隱藏著尚未被充分認識的疾病亞型、新的病理機制。如果我們能系統性地收集這些‘不明原因疼痛’患者的臨床數據、生物樣本，進行多組學分析，或許能發現新的生物標志物，甚至定義新的疾病實體。這比單純跟蹤已知疾病的典型病例，更具探索價值。”
另一個博士苦笑：“想法很好，但現實是，門診人滿為患，每個患者分配的時間有限。進行如此深入的問診和思考，需要時間，對現在的門診醫生，時間恰恰是最稀缺的資源。而且不是每個‘不典型疼痛’都能像林女士這樣找到明確的化學暴露因素。很多可能確實是多因素交織的復雜狀態，包括中樞敏化、心理社會因素占很大比重。”
楊平認同這一點：“你說得對，資源限制和病因復雜性是客觀存在的。我們不可能對每一個疼痛患者都進行詳盡無遺的排查。但這不意味著我們應該放棄深入探索的努力，我們應該在腦子里建立一套全面有關疼痛的問診模式。”
“我覺得，這個‘不明疼痛’可以作為一個新課題來研究。”楊平總結道，“我們這個課題不追求短期的病例數量，而注重診療的深度和質量，以及機制的探索。哪怕一個月只能透徹解決三五例這樣的疑難疼痛病例，對于這些患者而言，就是翻天覆地的改變。同時，這個過程對我們所有參與醫生的臨床思維，將是極好的錘煉。”
張林聽到“研究不典型疼痛”，立即說：“聽起來很有意義，也很有難度，大家都很忙，我和小五愿意研究這個課題。”
張林知道，宋子墨徐志良大佬是不屑于研究這種課題，他要是不積極出手，這個課題肯定會被其它醫生搶走，機會難得，這正是他和小五轉型的最好時機。
小五激動不已：“對，我們愿意來研究這個課題，哪怕五年十年我們都愿意。”
“還是我來做吧，這種基礎課題讓我們這些研究生來做，你們有很多大課題要做，時間緊張。”李國棟豈能放過這個機會。
“我覺得我和李民一起合作，最適合做這個課題。”李國棟拉李民做戰友。
李民也很有興趣，立即贊同。